Chirurgiens-dentistes

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L’essentiel

► 2 000 chirurgiens-dentistes exercent leur activité dans les Pays de la Loire. 6 % d'entre eux sont spécialistes en orthodontie. Neuf chirurgiens-dentistes sur dix sont installés en secteur libéral.
► 46 % des habitants des Pays de la Loire ont eu recours à un chirurgien-dentiste libéral en 2015, taux un peu plus élevé qu'au plan national (41 %). C'est chez les 5-19 ans que le recours est le plus élevé (60 %).
Les données de l'assurance maladie permettent de connaître la répartition des dépenses totales de soins dentaires (compléments d'honoraires compris) pour les actes remboursables. Les soins prothétiques en représentent le principal poste, dans les Pays de la Loire (48 %), comme en France (54 %). Viennent ensuite les soins de base (22 % dans la région) et les actes d'orthodontie (16 %).
► Le nombre de chirurgiens-dentistes n'a pas connu de baisse ces dix dernières années, contrairement à ce qui était annoncé par les projections réalisées par le ministère de la santé en 2007, en raison de l'augmentation du nombre de praticiens avec un diplôme étranger et du recul de l'âge de départ à la retraite. Dans les Pays de la Loire, les effectifs ont même augmenté (de 0,6 % en moyenne chaque année entre 2005 et 2011 puis de 1,5 % entre 2012 et 2015). Au plan national, ils sont restés stables.
► Par contre, en raison de l'augmentation de la population, la densité des chirurgiens-dentistes libéraux, c'est-à-dire leur nombre rapporté à la population, est en baisse. Elle est passée de 54 à 49 pour 100 000 habitants entre 1997 et 2014 dans les Pays de la Loire. Elle est restée inférieure à la moyenne nationale (56), avec des disparités entre les départements. La densité est deux fois plus élevée en Loire-Atlantique (62), qu'en Sarthe (34).
Ce dernier département est en outre celui où la proportion des professionnels de 55 ans et plus est la plus forte (47 %).
► La région des Pays de la Loire dispose d’une faculté de chirurgie dentaire à Nantes. Le nombre d'étudiants admis en deuxième année d’odontologie (numerus clausus) était de 54 en 2015-2016.

Situation en Pays de la Loire

Démographie

► 2 000 chirurgiens-dentistes exercent leur activité dans les Pays de la Loire au 1er janvier 2015 (41 500 en France) [1].
Parmi eux, 94 % sont omnipraticiens (soit un effectif de 1 900) et 6 % spécialistes en orthodontie (120). Ces proportions sont équivalentes à la moyenne nationale. Les effectifs des deux autres spécialités, la chirurgie orale et la médecine bucco-dentaire instaurées en 2011, sont amenés à progresser dans les prochaines années [2].
► La très grande majorité (91 %) des chirurgiens-dentistes de la région sont installés en secteur libéral, en tant que titulaires de leur cabinet ou collaborateurs. Cela correspond à un effectif de 1 830 professionnels libéraux au 1er janvier 2015, hors remplaçants. 8 % des praticiens sont salariés à titre exclusif (170). Au plan national, on compte proportionnellement un peu moins de praticiens libéraux (89 %), et un peu plus de salariés (11 %) [1] [3].
Les praticiens libéraux de la région sont pour 62 % installés en groupe (ou en société), proportion qui atteint 77 % chez les moins de 40 ans. Ce choix d'installation est nettement plus fréquent qu'en moyenne en France (respectivement 54 % et 67 %) [1].  Les groupes ligériens d'omnipraticiens se composent le plus souvent de deux, voire trois praticiens. Par ailleurs 80 % des omnipraticiens travaillent avec un(e) assistant(e) ou un(e) aide dentaire [4].
► Le nombre de chirurgiens-dentistes ligériens a légèrement progressé au cours des dix dernières années, de 0,6 % en moyenne chaque année entre 2005 et 2011, puis de 1,5 % entre 2012 et 2015 (Fig1).
Au plan national, les effectifs sont restés stables (respectivement 0 % et 0,7 %). Cette évolution s'écarte du scénario projeté par le ministère de la santé en 2007, beaucoup plus pessimiste, qui annonçait un net fléchissement des effectifs au plan national à partir de 2005. L'écart entre les effectifs projetés et ceux finalement observés s'explique d'une part, par l'augmentation significative du nombre de praticiens installés en France avec un diplôme étranger (un tiers des nouveaux inscrits à l'ordre en 2014), et d'autre part, par le recul de l'âge de départ en retraite. Le dispositif de cumul emploi-retraite ne s'est par contre pas développé : il concerne 0,3 % des chirurgiens-dentistes en France en mars 2016 (139 praticiens, donnée non publiée du Conseil de l'Ordre), alors qu'il avoisine 5 % pour les médecins en 2015 [5] [6].
► Si l'effectif des chirurgiens-dentistes progresse légèrement, leur densité, c'est-à-dire leur nombre rapporté au nombre d'habitants, est en baisse, dans les Pays de la Loire comme au plan national. Pour les praticiens libéraux, elle est passée dans la région de 54 pour 100 000 habitants en 1997 à 49 en 2014 et est restée inférieure à la moyenne nationale (respectivement 63 et 56) (Fig2, Fig3). La situation diffère selon les départements : en Loire-Atlantique, cet indicateur est resté stable et le plus élevé des départements de la région (62). Inversement, la Sarthe a connu la baisse de densité la plus prononcée (48 en 1997, 34 en 2014), et celle-ci est aujourd'hui la plus faible de la région.
En France, la diminution de la densité est observée dans la majorité des départements de l'Hexagone, et les écarts territoriaux se sont maintenus. La densité varie ainsi de un à trois entre les départements présentant les plus faibles densités (Haute-Saône, Somme, Orne et Creuse, autour de 30 pour 100 000 habitants) et ceux les plus dotés  (Alpes-Maritimes et Paris, où elle dépasse 100) (Fig2).
► Pour pallier aux inégalités géographiques, différentes mesures ont été adoptées ces dernières années. Depuis 2012, le cadre conventionnel avec l'assurance maladie prévoit la possibilité de mettre en œuvre un contrat incitatif pour favoriser l’installation et le maintien des chirurgiens-dentistes dans les zones « très sous-dotées » définies par l'agence régionale de santé (ARS). En échange de leur engagement d'exercer à titre principal pendant trois à cinq ans au sein d'un cabinet installé dans une zone « très sous-dotée », les praticiens libéraux bénéficient d'une participation financière de l’assurance maladie à l'équipement du cabinet, aux autres frais de fonctionnement, et aux cotisations sociales obligatoires [7] [8].
Depuis la rentrée universitaire 2013-2014, les étudiants en odontologie peuvent bénéficier du contrat d'engagement de service pubic (CESP). Ce dispositif prévoit, en échange du versement d'une allocation mensuelle, l'engagement des étudiants à s'installer dans une zone « très sous-dotée » [9].
► La population des chirurgiens-dentistes a vieilli, avec dans les Pays de la Loire, 35 % des praticiens âgés de 55 ans ou plus (2015). Cette proportion, proche de la moyenne nationale (37 %), varie fortement d'un département à l'autre, de 31 % en Loire-Atlantique à 47 % en Sarthe. Ce dernier département risque donc de voir s'accentuer, dans les dix prochaines années, sa situation en matière de densité de chirurgiens-dentistes, déjà la plus défavorable de la région (Fig3, Fig4).
Parallèlement, la profession s'est féminisée : 44 % des praticiens ligériens sont aujourd'hui des femmes (42 % en France), proportion qui s'élève à 59 % chez les moins de 40 ans (56 %).
► La Drees (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère chargé de la santé) devrait publier de nouvelles projections des effectifs de chirurgiens-dentistes au plan national fin 2016.

Champ de compétences

► Selon le Code de la santé publique, la pratique de la médecine bucco-dentaire comporte la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies congénitales ou acquises, réelles ou supposées, de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants. Les chirurgiens-dentistes peuvent prescrire tous les actes, produits et prestations nécessaires à l’exercice de cet art dentaire [10].
► Un Code de déontologie relatif à la profession a été instauré en 1967 [11].
► Concernant les chirurgiens-dentistes omnipraticiens, un référentiel métier et compétences a été élaboré en 2010, fruit d’un groupe de travail auquel ont participé le Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes et les représentants des professionnels (libéraux, hospitalo-universitaires, étudiants). Ce référentiel, qui ne constitue pas un recensement exhaustif de l’art dentaire, identifie onze situations de soins types constituant le cœur de métier du chirurgien-dentiste omnipraticien :
     - première consultation, contrôle, maintenance, prophylaxie,
     - traitement des lésions carieuses et de leurs conséquences sur l’organe dentaire,
     - reconstitution de la dent dépulpée,
     - urgence traumatique/dent cassée et conservée ou tombée et perdue,
     - gestion d’une fracture dentaire,
     - gestion de l’atteinte parodontale,
     - prise en charge des douleurs articulaires et des douleurs d’origine iatrogène,
     - prise en charge d’une lésion de la muqueuse buccale,
     - consultation préimplantatoire et préprothétique des défauts osseux et tissus mous,
     - réalisation de l’avulsion dentaire,
     - traitement de l’atteinte pulpaire irréversible [12].

Formation

► La région des Pays de la Loire dispose d’une faculté de chirurgie dentaire à Nantes, rattachée aux universités de médecine de Nantes et Angers pour la première année.
Les chirurgiens-dentistes sont formés en six années d’études pour les omnipraticiens et entre huit et neuf pour les spécialistes, la première étant commune aux études de santé (Paces) [13] [14] [15]. Le premier cycle comprend trois années d'études, et le second deux. Le troisième cycle dure une année pour les omnipraticiens, à l'issue de laquelle, et après le passage d'une thèse, ils obtiennent le diplôme d'État de docteur en chirurgie-dentaire. Pour les spécialistes, le troisième cycle est accessible sur concours et dure entre trois et quatre ans. Depuis 2011, les spécialités dentaires comptent, en sus de l'orthopédie dento-faciale (ODF), la spécialité de chirurgie orale (DESCO), commune à la médecine et à l’odontologie, et la spécialité de médecine bucco-dentaire (MBD) [16].
► Le nombre d'étudiants admis en deuxième année d’odontologie (numerus clausus) est déterminé par un arrêté ministériel. Au plan national, ce quota est passé de 800 pour 2000-2001 à 977 pour 2004-2005 puis à 1 200 pour 2011-2012. Il est stable depuis (1 199 pour 2015-2016) [17]. Le nombre de postes offerts au concours national d'internat, est quant à lui passé de 45 pour l’année 2011-2012 à 110 pour 2015-2016 [18] [19].
Dans les Pays de la Loire, le nombre de places au concours d'entrée en deuxième année n'a pas connu l'évolution nationale : il est passé de 50 pour l'année universitaire 2000-2001 à 73 pour 2009-2010, puis a retrouvé son niveau du début de la décennie l'année suivante (51 en 2010-2011). Il est stable depuis (54 pour 2015-2016, 39 à Nantes et 15 à Angers). Le nombre de postes offerts au concours d'internat s'élève à six pour l'année 2015-2016.
► Les ressortissants européens sont autorisés à exercer la profession de chirurgien-dentiste en France s'ils sont titulaires d'un diplôme de l’Union Européenne ou de l’espace économique européen figurant sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé ou répondant aux critères prévus par le Code de la santé publique. Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, l'autorisation d'exercice peut être accordée individuellement par le ministère de la santé, après avis d’une commission composée notamment de professionnels [10] [20].
Au plan national, la proportion de nouveaux inscrits à l'Ordre, titulaires d'un diplôme étranger, connaît un essor très significatif depuis une dizaine d'années (près d'un tiers en 2015). Ces professionnels sont majoritairement de nationalité étrangère (sept sur huit, période 2013-2015) [5].
► 76 % des praticiens de moins de 35 ans exerçant dans les Pays de la Loire ont fait leurs études dans les Pays de la Loire (en 2013) [15].
► Comme les autres professions de santé, les chirurgiens-dentistes ont une obligation de mise à jour de leurs connaissances et d'évaluation des pratiques professionnelles, dans le cadre du développement professionnel continu (DPC) [21]

Recours aux soins dentaires en secteur libéral

Patientèle des professionnels
► La patientèle moyenne d'un chirurgien-dentiste libéral est de 1 060 patients dans les Pays de la Loire contre 850 en France (en 2014). Cet indicateur est inversement corrélé à la densité départementale de professionnels. Ceci explique les écarts marqués dans la région, la file active d'un professionnel variant de 940 en Loire-Atlantique, département de la région qui connaît la plus forte densité de praticiens, à plus de 1 250 en Sarthe et en Mayenne (Fig3, Fig5).

Recours de la population
► 46 % des habitants des Pays de la Loire a eu recours au moins une fois en 2015 à un chirurgien-dentiste libéral, taux un peu plus élevé qu'en moyenne en France (41 %).
Le recours varie selon l'âge. C'est entre 5 et 19 ans qu'il est le plus élevé, le taux régional atteignant 60 %. Il passe ensuite à 47 % chez les 20-74 ans, puis à 39 % chez les 75 ans et plus (Fig6).

Nature des soins et répartition des dépenses
► Depuis 2014, la tarification des actes techniques réalisés par les chirurgiens-dentistes libéraux s’effectue sur la base de la Classification commune des actes médicaux (CCAM), l'ancienne nomenclature (NGAP) étant conservée pour les actes cliniques diagnostiques et les actes d’orthodontie [22].
Plusieurs modalités de tarification et de prise en charge par l'assurance maladie coexistent. On distingue ainsi :
     - les actes pour lesquels la tarification est basée sur un tarif opposable fixé dans le cadre conventionnel avec l'assurance maladie : soins de base (traitement d'une carie, détartrage…), actes de prévention, consultations, 
     - les actes pour lesquels un complément d'honoraires par rapport aux tarifs conventionnels est autorisé, sous réserve de remettre un devis au patient et de faire preuve de tact et mesure dans leur fixation : soins prothétiques et soins d'orthopédie dento-faciale,
     - les actes non remboursables, dont certains, comme les poses d'implants dentaires, deviennent de plus en plus courants, mais dont le volume reste mal connu [23] [24].
Les données de l'assurance maladie permettent de connaître les dépenses pour les actes dentaires remboursables. Deux indicateurs peuvent être distingués : les dépenses totales (c'est-à-dire compléments d'honoraires compris) d'une part, et les montants reconnus par l'assurance maladie (c'est-à-dire hors compléments d'honoraires) d'autre part (voir note 3 Fig7). La description de la consommation à partir de ces indicateurs reste incomplète, en l'absence de données sur les dépenses liées aux actes non remboursables.
Les soins prothétiques représentent le principal poste des dépenses totales (compléments d'honoraires compris), dans les Pays de la Loire (48 %), comme en France (54 %). Viennent ensuite les soins de base (22 % dans la région) et les actes d'orthodontie (16 %) (Fig7).
La situation varie selon l'âge, les actes d'orthodontie représentant 77 % des dépenses totales chez les Ligériens de 5-19 ans et les soins prothétiques 65 % chez ceux de 40 ans ou plus. Ces proportions sont équivalentes à celles observées au plan national (75 % et 69 %) (Fig8).
La répartition des dépenses totales diffère fortement de celle portant sur les montants hors compléments d'honoraires, reconnus par l'assurance maladie. Les soins de base en constituent le principal poste (41 % dans les Pays de la Loire), devant les soins prothétiques (28 %) et l'orthodontie (11 %). Ce constat s'explique par le fait que, pour les actes prothétiques et orthodontiques, les compléments d'honoraires représentent les deux tiers des dépenses totales.
► Les compléments d'honoraires relatifs aux traitements prothétiques et orthodontiques et les actes non remboursables sont remboursés par les organismes complémentaires – l'importance du remboursement étant fonction du contrat souscrit par l'assuré – ou par le dispositif de la CMUC pour les personnes qui en bénéficient. Une partie plus ou moins importante des dépenses liées aux soins prothétiques, orthodontiques et autres actes non remboursables, reste donc à la charge des assurés sociaux. Cette situation explique pour une large part le fait que les soins dentaires constituent le principal motif de "renoncement aux soins pour des raisons financières", un faible niveau de remboursement étant source de difficulté à leur accès [25] [26] [27].

Lieux d'exercice des salariés  

► Dans les Pays de la Loire, 170 chirurgiens-dentistes sont salariés à titre exclusif (1er janvier 2015). 52 % d'entre eux exercent dans un centre de santé, et 21 % dans un établissement de santé, hôpital public notamment. Les autres sont salariés dans un cabinet libéral (14 %) ou un organisme de sécurité sociale (8 %) [1].
Cette répartition diffère légèrement de celle observée au plan national, où on compte proportionnellement plus de salariés dans les centres de santé (65 %) et inversement moins dans les établissements de santé (11 %), les cabinets libéraux (11 %) et les organismes de sécurité sociale (6 %).

Représentation professionnelle

► L’Ordre des chirurgiens-dentistes, instauré en 1945, s’assure du respect des règles du Code de déontologie, garantit la compétence des professionnels et traite de leurs litiges éventuels avec des tiers (patients, confrères, autres professionnels de santé). Dans les Pays de la Loire, comme dans les autres régions, ces missions sont remplies par le Conseil régional de l'Ordre.
Un chirurgien-dentiste est tenu de faire enregistrer son diplôme auprès du Conseil départemental de l‘Ordre [28] [29] [30].
► En secteur libéral, les chirurgiens-dentistes ont un mode de représentation syndicale, interlocuteur de l’assurance maladie pour la signature des conventions encadrant l’exercice de la profession [8].
Par ailleurs, l'Union régionale des chirurgiens-dentistes, instituée dans les Pays de la Loire comme dans toutes les régions en 2009, conduisent des actions relatives à l’organisation de la profession, en lien avec les agences régionales de santé. Elle est financée par une cotisation versée par les professionnels, et ses membres sont élus sur listes syndicales [31] [32].

Évolution des effectifs de chirurgiens-dentistes

Fig1 Évolution des effectifs de chirurgiens-dentistes -1-

France, Pays de la Loire (1997-2015)

Sources : Adeli-RPPS (Drees), Snir (Cnamts)
-1- Chirurgiens-dentistes omnipraticiens et spécialistes en orthodontie (ODF), chirurgie orale et médecine bucco-dentaire.
-2- Rupture de série : Adeli jusqu'en 2011, RPPS depuis 2012.
-3- Données au 1er janvier de l'année n, Adeli-RPPS (Drees).
-4- Données au 31 décembre de l'année n-1, Snir (Cnamts).

Comparaison de la densité de chirurgiens-dentistes libéraux

Fig2 Comparaison de la densité de chirurgiens-dentistes libéraux -1-

France (1997, 2014 -2-)

Sources : Snir (Cnamts), Insee
-1- Chirurgiens-dentistes omnipraticiens et spécialistes en orthodontie (ODF), chirurgie orale et médecine bucco-dentaire.
-2- Données au 31 décembre de l'année n-1, Snir (Cnamts).

Démographie et patientèle des chirurgiens-dentistes

Fig3 Démographie et patientèle des chirurgiens-dentistes -1-

France, Pays de la Loire et ses départements

Sources : Adeli/RPPS (Drees), Snir (Cnamts), Insee - Exploitation ORS Pays de la Loire
-1- Chirurgiens-dentistes omnipraticiens et spécialistes en orthodontie (ODF), chirurgie orale et médecine bucco-dentaire.
-2- Données au 1er janvier de l'année n ; rupture de série en 2011 (Adeli jusqu'en 2010, RPPS depuis 2011).
-3- Spécialistes en orthodontie (ODF), chirurgie orale et médecine bucco-dentaire.
-4- TCAM : taux de croissance annuel moyen.
-5- Données au 31 décembre de l'année n-1.
-6- Densité pour 100 000 habitants.
-7- L'indicateur "patientèle" ou "nombre moyen de patients par chirurgien-dentiste" est la moyenne du nombre total de patients pris en charge par chaque praticien APE (Snir). Un même patient pris en charge par deux chirurgiens-dentistes dans l'année est comptabilisé dans la patientèle des deux praticiens.
-8- Professionnel APE : actif à part entière.

Pyramide des âges des chirurgiens-dentistes

Fig4 Pyramide des âges des chirurgiens-dentistes -1-

France, Pays de la Loire (01/01/2015)

Source : Adeli-RPPS (Drees)
-1- Chirurgiens-dentistes omnipraticiens et spécialistes en orthodontie (ODF), chirurgie orale et médecine bucco-dentaire.

Patientèle des chirurgiens-dentistes libéraux

Fig5 Patientèle -1- des chirurgiens-dentistes libéraux -2,3-

France (2014)

Source : Snir (Cnamts) - Exploitation ORS Pays de la Loire
44 : Loire-Atlantique     49 : Maine-et-Loire       53 : Mayenne       72 : Sarthe       85 : Vendée       FE : France entière
06 : Alpes-Maritimes     75 : Paris (ville)        93 : Seine-Saint-Denis       973 : Guyane        976 : Mayotte
-1- L'indicateur "patientèle" ou "nombre moyen de patients par chirurgien-dentiste" est la moyenne du nombre total de patients pris en charge par chaque praticien APE (Snir). Un même patient pris en charge par deux chirurgiens-dentistes dans l'année est comptabilisé dans la patientèle des deux praticiens.
-2- Chirurgiens-dentistes omnipraticiens et spécialistes en orthodontie (ODF), chirurgie orale et médecine bucco-dentaire.
-3- Professionnel APE : actif à part entière.
-4- Densité au 1er janvier 2014.

Taux de recours à un chirurgien-dentiste libéral selon l'âge

Fig6 Taux de recours à un chirurgien-dentiste libéral -1,2- selon l'âge

Pays de la Loire, France (2015)

Sources : Sniiram - Offre de soins, Univers BEN (Cnamts), Insee - Exploitation ORS Pays de la Loire
-1- Nombre de bénéficiaires pour lesquels au moins un acte pratiqué par un chirurgien-dentiste libéral en 2015 a été remboursé par l'assurance maladie / Effectif de la population (Insee).
-2- Chirurgiens-dentistes omnipraticiens et spécialistes en orthodontie (ODF), chirurgie orale et médecine bucco-dentaire. 

Montant moyen par habitant des dépenses liées aux actes prodigués par les chirurgiens-dentistes libéraux selon le type d'acte (hors actes non remboursables)

Fig7 Montant moyen par habitant des dépenses liées aux actes prodigués par les chirurgiens-dentistes libéraux -1- selon le type d'acte (hors actes non remboursables)

Pays de la Loire -2-, France (2015)

Sources : Sniiram - Offre de soins, Univers BEN (Cnamts), Insee - Exploitation ORS Pays de la Loire
-1- Chirurgiens-dentistes omnipraticiens et spécialistes en orthodontie (ODF), chirurgie orale et médecine bucco-dentaire.
-2- Les dépenses totales sont la somme des dépenses reconnues par l'assurance maladie (voir point 3 ci-dessous) et des compléments d'honoraires.
-3- Pour un acte délivré par un professionnel de santé libéral et remboursable par l'assurance maladie, le montant reconnu correspond au tarif conventionnel (ou tarif de responsabilité) de cet acte. Il est aussi dénommé "base de remboursement". Il sert de base au calcul du montant effectivement remboursé par l'assurance maladie, obtenu en appliquant au montant reconnu le taux de prise en charge (ou taux de remboursement) par la sécurité sociale (montant reconnu x taux). Le taux de prise en charge varie selon la situation de l'assuré (régime, maternité, ALD…) et le type de l'acte.
-4- Données standardisées selon l'âge (population France en référence).
-5- Soins de base (codés en SDE dans la CCAM), endodontie (END) et prohylaxie bucco-dentaire (AXI).
-6- Y compris les actes de prévention bucco-dentaire incluant des radios (BR2 et BR4).
-7- Hors clichés de radiologie des actes de prévention bucco-dentaire (BR2 et BR4).
-8- Actes d'implantologie, de parodontologie et autres actes techniques médicaux remboursables par l'assurance maladie.

Montant moyen par habitant des dépenses totales liées aux actes prodigués par les chirurgiens-dentistes libéraux selon le type d'acte et l'âge

Fig8 Montant moyen par habitant des dépenses totales -1- liées aux actes prodigués par les chirurgiens-dentistes libéraux -2- selon le type d'acte et l'âge

Pays de la Loire, France (2015), en euros

Sources : Sniiram - Offre de soins, Univers BEN (Cnamts), Insee - Exploitation ORS Pays de la Loire
-1- Les dépenses totales sont la somme des dépenses reconnues par l'assurance maladie (voir note 3 Fig7) et des compléments d'honoraires.
-2- Chirurgiens-dentistes omnipraticiens et spécialistes en orthodontie (ODF), chirurgie orale et médecine bucco-dentaire.
-3- Soins de base (codés en SDE dans la CCAM), endodontie (END) et prohylaxie bucco-dentaire (AXI).

Définitions

ACTIFS À PART ENTIÈRE (APE)

Pour mieux cerner sur le plan statistique l’activité des professionnels de santé libérale, l’assurance maladie produit certaines données uniquement pour les professionnels dits "actifs à part entière" (APE). Un professionnel à part entière est un professionnel qui a exercé une activité libérale normale sur une année complète, dans un cadre conventionnel. Les effectifs APE ne comprennent pas : les professionnels qui se sont installés en cours d’année, ceux qui sont encore en activité après 65 ans, ceux qui exercent à l’hôpital à temps plein et ceux qui ne sont pas conventionnés.

ADELI (AUTOMATISATION DES LISTES)

Le répertoire Adeli recense les professionnels de santé médicaux et paramédicaux dont l’exercice est réglementé. Ces professionnels ont l’obligation d’enregistrer leur diplôme auprès de la délégation territoriale de l’ARS du département d’exercice (ou de domicile pour les remplacements en secteur libéral) qui gère ce répertoire.
Pour les professions de médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens et sages-femmes l’enregistrement du diplôme s’effectue auprès du conseil de l’ordre de chacune de ces professions. Les données ordinales sont ensuite intégrées dans le Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS).

Limite
Bien qu’étant une obligation légale, l’inscription au répertoire Adeli et la mise à jour des données (changement de mode d’exercice, d’adresse, cessation d’activité temporaire ou définitive, etc.) restent dépendantes des démarches du professionnel. Ainsi, certains professionnels tardent à inscrire leur diplôme au répertoire, notamment parmi les salariés. À l’inverse, les professionnels ne sont pas réellement incités à se désinscrire du répertoire (l’inscription étant gratuite) lorsqu’ils cessent leur activité. Les effectifs relatifs aux jeunes actifs ainsi qu’aux professionnels en fin de carrière doivent donc être considérés avec davantage de précautions que les autres.

AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ (ARS)

Les agences régionales de santé (L.1431*, D.1432*, Code de la santé publique) ont été officiellement créées le 1er avril 2010, en application de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital, et relative aux patients, à la santé et aux territoires (dite loi "HPST"). Les ARS ont deux missions principales : la mise en œuvre au niveau régional de la politique nationale de santé d’une part, et la régulation et l’organisation de l’offre de soins au plan régional d’autre part.
Ces missions couvrent des champs très divers : surveillance de l’état sanitaire, observation de la santé, contrôle du respect des règles d’hygiène (surveillance de la qualité des eaux de consommation et des eaux de baignade, de la qualité de l’air, des nuisances sonores), qualité et sécurité des actes médicaux, promotion de la santé, planification et tarification des établissements de santé, des Établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou pour personnes  handicapées... En matière de soins de premier recours, l’ARS apporte son soutien au développement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et des pôles de santé.
L’ARS dispose de plusieurs leviers d'action. Elle élabore et arrête tout d’abord le Projet régional de santé (PRS), document stratégique et opérationnel qui décline les orientations de la politique nationale de santé en région. Le PRS se décline en un plan stratégique et des schémas de mise en œuvre, avec trois schémas différents pour l'organisation sanitaire (Sros), l'organisation médicosociale, et la prévention. L’agence arrête chaque année, tout ou partie des budgets des 10 000 Ehpad, des 9 000 établissements et services pour enfants et adultes handicapés, et de près d’un millier d'établissements publics de santé. L’ARS finance également des associations de prévention et de santé publique. Enfin, sur la base des orientations définies par le PRS, l’ARS signe des contrats d'objectifs et de moyens avec ces différentes structures, mais également avec des groupements de professionnels de santé libéraux.
L’ARS est un établissement public doté d’un budget propre, chaque agence étant administrée par un conseil de surveillance, présidé par le préfet. Le directeur de l'ARS travaille étroitement avec la conférence régionale de santé et d'autonomie (CRSA), instance d'une centaine de membres, qui est consultée sur les principales décisions de l'ARS et qui arrête chaque année un rapport sur les droits des usagers. A l’intérieur du territoire régional, des conférences sont également instituées au niveau de chaque territoire de santé, pour mettre en cohérence les projets sanitaires territoriaux et le PRS. Enfin, deux commissions siègent auprès du directeur, pour coordonner l'action des différents acteurs en matière de prévention (commission de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile) et dans le champ médicosocial (commission de l’accompagnement social).

CONVENTION NATIONALE DES CHIRURGIENS-DENTISTES LIBÉRAUX

La convention nationale des chirurgiens-dentistes organise les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie. Y sont notamment fixés en annexe les tarifs des actes reconnus par l'assurance maladie. Ces actes sont listés et codés selon la CCAM depuis 2014, sauf les actes cliniques diagnostiques et d'orthodontie, pour lesquels la NGAP est conservée.
La dernière convention nationale a été publiée au JO du 18 juin 2006, mais a connu depuis plusieurs avenants.

DENSITÉ DE PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Rapport entre le nombre de professionnels sur un territoire donné et la population de ce territoire (unité : pour 100 000 habitants en général).
Pour affiner les connaissances dans ce domaine, un nouvel indicateur de densité médicale a vu le jour, l’accessibilité potentielle localisée (APL).

DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU (DPC)

Selon le Code de la santé publique, le DPC a pour objectifs l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Il constitue une obligation pour l’ensemble des professions de santé. Le DPC s’est substitué à la formation médicale continue (FMC) et à l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), suite à la loi de juillet 2009 relative à l’hôpital, aux patients, à la santé et au territoire (HPST).

LIBÉRAL - PROFESSIONNEL DE SANTÉ LIBÉRAL

Un professionnel de santé libéral exerce une activité libérale reconnue par l’assurance maladie, partielle ou exclusive. Un professionnel de santé qui effectue des remplacements dans un cabinet libéral n’est pas considéré comme ayant un exercice libéral (il ne dispose pas de feuilles de soins à son nom).

ORDRES PROFESSIONNELS

Parmi l'ensemble des professions de santé à exercice réglementé, sept disposent d’un ordre professionnel : les professions médicales (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes), les pharmaciens, et les professions de masseurs-kinésithérapeutes (créé en 2004), pédicures (2004) et infirmiers (2006).
Ces différents ordres partagent de nombreuses missions communes.
L’ordre contrôle tout d’abord l’accès à la profession, chaque professionnel ayant l’obligation de s’inscrire à l’ordre avant toute installation. L’ordre s’assure, à l’occasion de cette inscription que les conditions de compétence, de moralité et d’indépendance exigées pour l’exercice de la profession sont remplies.
Les ordres sont également chargés de défendre l'honneur et l'indépendance de la profession, de garantir le maintien des principes de moralité, de probité et de compétence de leurs membres, et l'observation des droits, devoirs et règles édictées par le Code de déontologie. Les ordres s’assurent notamment de la mise en œuvre des obligations dans le cadre du développement professionnel continu.
Les ordres ont en charge également l’organisation de la permanence des soins, en lien avec les autorités sanitaires (Agence régionale de santé et Préfet).
Les conseils de l'ordre traitent enfin des litiges entre les tiers et les professionnels ou entre professionnels, les chambres disciplinaires jugeant et sanctionnant les éventuels manquements à la déontologie.
Certaines missions sont en revanche spécifiques à certaines professions (diffusion des bonnes pratiques, et promotion de la santé et de la qualité des soins pour les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les pédicures-podologues).

RÉPERTOIRE PARTAGÉ DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ (RPPS)

Le Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS), officiellement créé par un arrêté du 6 février 2009, a pour finalité de :

  • identifier les professionnels de santé en exercice, ayant exercé ou susceptibles d'exercer,
  • suivre l'exercice de ces professionnels,
  • contribuer aux procédures de délivrance et de mise à jour des cartes de professionnel de santé,
  • permettre la réalisation d'études et de recherches ainsi que la production de statistiques relatives aux professionnels répertoriés, à partir d'une base de référence anonymisée,
  • mettre les données librement communicables du RPPS à disposition du public au moyen d'un service de communication sous forme électronique.

Ce répertoire est mis en œuvre par l’Agence des systèmes d’information partagés (ASIP) avec le concours des Ordres des professions concernées (médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes), les données du RPPS étant directement alimentées par les ordres des professions concernées.
Accéder aux données

SALARIÉ A TITRE EXCLUSIF

Un professionnel de santé salarié à titre exclusif est inscrit dans le RPPS ou dans le fichier Adeli, exclusivement en tant que salarié. Les praticiens qui exercent une partie de leur activité en tant que libéral, et une autre partie en tant que salariés sont "comptabilisés" en tant que libéral.

SNIIRAM (SYSTÈME NATIONAL D’INFORMATION INTERRÉGIMES DE L’ASSURANCE MALADIE)

Créé en 1999 par la loi de financement de la sécurité sociale, le Sniiram est une base de données nationale dont les objectifs sont de contribuer à une meilleure gestion de l’assurance maladie et des politiques de santé, d’améliorer la qualité des soins et de transmettre aux professionnels de santé les informations pertinentes sur leur activité.
Son périmètre, ses finalités, son alimentation et l’accès aux données sont définis dans un arrêté du ministère des affaires sociales et de la santé transmis pour avis à la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) puis publié au Journal officiel. La Cnamts est chargée de la gestion du Sniiram, elle est responsable du système d’information au regard de la Cnil, autorité indépendante compétente en matière de protection des données personnelles.
Le Sniiram poursuit quatre grandes finalités définies par l’article L161-28-1 du Code de la sécurité sociale :
- améliorer la qualité des soins,
- contribuer à une meilleure gestion de l’assurance maladie,
- contribuer à une meilleure gestion des politiques de santé,
- transmettre aux prestataires de soins les informations pertinentes relatives à leur activité, à leurs recettes et, s’il y a lieu, à leurs prescriptions.
Le Sniiram est constitué d'un entrepôt de données anonymes regroupant les informations issues des remboursements effectués par l’ensemble des régimes d’assurance maladie pour les soins du secteur libéral (1,2 milliard de feuilles de soins pour l’ensemble de la population vivant en France). Les informations sur les séjours hospitaliers (diagnostics, actes…) recueillies par l’Agence technique de l’information hospitalière (ATIH) au sein du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information) sont également disponibles dans le Sniiram.
Le Sniiram est accessible aux régimes d’assurance maladie et à de nombreux partenaires (services ministériels, agences sanitaires, organismes publics de recherche), à l’exclusion de tout organisme poursuivant un but lucratif. La liste des organismes et des accès autorisés est définie par arrêté.
En savoir plus

SNIR (SYSTÈME NATIONAL INTERRÉGIMES)

Le Snir, mis en place par la Cnamts, rassemble les données concernant l’activité libérale des professions de santé ayant donné lieu à remboursement par les caisses des différents régimes pour l’ensemble des risques maladie, maternité et accident du travail (à l’exception de certains régimes particuliers - militaires, port autonome de Bordeaux…- qui représentent moins de 2 % des assurés).
Pour chaque professionnel de santé, le Snir dispose des caractéristiques individuelles (âge, sexe, mode d’activité, secteur conventionnel, lieu d’exercice), des dénombrements d’actes, des prescriptions et des honoraires perçus. Il permet l’établissement de relevés d’honoraires individuels (Relevé individuel d’activité des praticiens - Riap), la surveillance de l’application des mesures conventionnelles, et la connaissance de la consommation médicale présentée au remboursement.

UNION RÉGIONALE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LIBÉRAUX (URPS)

Suite à la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital, et relative aux patients, à la santé et aux territoires, des unions de professionnels de santé libéraux (URPS) ont été créées dans chaque région et pour chaque profession de santé.
Selon le Code de la santé publique (L4031-1 à 7), les URPS contribuent à l'organisation de l'offre de santé régionale et participent notamment :

  • à la préparation et à la mise en œuvre du projet régional de santé,
  • à l'analyse des besoins de santé et de l'offre de soins, en vue notamment de l'élaboration du schéma régional d'organisation des soins,
  • à l'organisation de l'exercice professionnel, notamment en ce qui concerne la permanence des soins, la continuité des soins et les nouveaux modes d'exercice,
  • à des actions dans le domaine des soins, de la prévention, de la veille sanitaire, de la gestion des crises sanitaires, de la promotion de la santé et de l'éducation thérapeutique,
  • à la mise en œuvre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens avec les réseaux de santé, les centres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé, ou des contrats ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins,
  • au déploiement et à l'utilisation des systèmes de communication et d'information partagés,
  • à la mise en œuvre du développement professionnel continu,
  • à l'analyse des données agrégées nationales et régionales issues du système national d'informations interrégimes de l'assurance maladie en rapport avec leurs missions.

Lorsque l'effectif de ces professionnels est supérieur ou égal à 20 000 au plan national (médecins, masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers, chirurgiens-dentistes, pharmaciens), ces derniers élisent leurs représentants au sein des unions régionales regroupant leur profession, sur la base de listes syndicales. Les représentants des autres professions sont désignés par les organisations syndicales de la profession (orthophonistes, orthoptistes, sages-femmes, pédicures).
Les recettes des unions proviennent d’une cotisation obligatoire versée par chaque professionnel et qui est prélevée directement par l’URSSAF. 40 % des fonds ainsi collectés sont répartis à part égale entre toutes les unions de chaque profession, le solde (60 %) étant attribué au prorata du nombre de professionnels libéraux de chaque union.
Les unions régionales de médecins libéraux, créées dès 1994, se sont fondues dans les nouvelles unions professionnelles. Ces unions sont organisées en trois collèges, un pour les médecins généralistes, un pour les médecins spécialistes de blocs opératoires (chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens), et un troisième pour les autres médecins spécialistes.

Repères bibliographiques et sources

  1. [1] Drees. Data.Drees : Professions de santé et du social. [En ligne].

  2. [2] RPPS (Répertoire partagé des professionnels de santé), Asip Santé, exploitation ORS Pays de la Loire.

  3. [3] Cnamts. Snir (Système national interrégimes).

  4. [4] ORS Pays de la Loire, URPS Chirurgiens-Dentistes des Pays de la Loire. (2013). Conditions d’exercice et activité des chirurgiens-dentistes omnipraticiens des Pays de la Loire. Panel d’observation des pratiques et des conditions d’exercice des chirurgiens-dentistes des Pays de la Loire. 64 p.

  5. [5] Mikol F, Barlet M, Marbot C. (2016). Portrait des professionnels de santé. Document de travail, Série études et recherche. Drees. n° 134. 125 p.

  6. [6] Conseil national de l’Ordre des médecins. (2015). Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1er janvier 2015. 322 p.

  7. [7] Avis relatif à l’avenant n° 2 à la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes et l’assurance maladie, signé le 16 avril 2012.

  8. [8] Article L 162-9 du Code de la sécurité sociale.

  9. [9] Arrêté du 29 octobre 2013 relatif aux modalités de passation et d’exécution du contrat d’engagement de service public durant les études odontologiques.

  10. [10] Articles L 4141* du Code de la santé publique.

  11. [11] Décret n° 67-671 du 22 juillet 1967 portant code de déontologie des chirurgiens-dentistes.

  12. [12] Ordre national des chirurgiens-dentistes. (2010). Référentiel métier et compétences du chirurgien-dentiste. 13 p.

  13. [13] Collet M, Sicart D. (2007). La démographie des chirurgiens-dentistes à l’horizon 2030. Un exercice de projection au niveau national. Études et résultats. Drees. n° 595. 8 p.

  14. [14] Arrêté du 13 novembre 2002 relatif à l’organisation du premier cycle et de la première année du deuxième cycle des études médicales.

  15. [15] Observatoire national de la démographie des professions de santé. (2015). Rapport ONDPS 2013-2014. 208 p.

  16. [16] Arrêté du 31 mars 2011 fixant la liste des formations qualifiantes et la réglementation des diplômes d’études spécialisées en odontologie.

  17. [17] Arrêté du 21 décembre 2015 fixant le nombre d’étudiants de première année commune aux études de santé autorisés à poursuivre leurs études en odontologie à la suite des épreuves terminales de l’année universitaire 2015-2016.

  18. [18] Arrêté du 13 avril 2011 portant répartition des postes offerts au titre de l’année 2011-2012 au concours national d’internat donnant accès au troisième cycle long des études odontologiques.

  19. [19] Arrêté du 25 janvier 2016 portant répartition des postes offerts au titre de l’année 2016-2017 au concours national d’internat donnant accès au troisième cycle long des études odontologiques.

  20. [20] Article R 4111-14 du Code de la santé publique.

  21. [21] Article L 4143-1 du Code de la santé publique.

  22. [22] Arrêté du 26 novembre 2013 portant approbation de l’avenant n° 3 à la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes et l’assurance maladie signé le 31 juillet 2013.

  23. [23] Cour des comptes. (2010). Les soins dentaires. In Rapport annuel 2010 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale. pp. 317‑250.

  24. [24] Bellamy V, Badara Mbaye A. (2013). Les revenus des chirurgiens-dentistes en 2008. Études et résultats. Drees. n° 849. 6 p.

  25. [25] Célant N, Guillaume S, Rochereau T. (2014). Enquête sur la santé et la protection sociale 2012. Irdes. 302 p.

  26. [26] Ménard C, Grizeau-Clemens D, Wemaere J. (2016). Santé bucco-dentaire des adultes. Évolutions. Inpes. n° 35. 10 p.

  27. [27] Beffy M, Roussel R, Solard J, et al. (2015). Les dépenses de santé en 2014. Édition 2015. Résultats des comptes de la santé. Drees. 275 p. (Collection Études et statistiques).

  28. [28] Articles L 4121* du Code de la santé publique.

  29. [29] Ordonnance n° 45-2184 du 24 septembre 1945 relative à l’exercice et à l’organisation des professions de médecin, de chirurgien-dentiste, et de sage-femme.

  30. [30]  Site de l’Ordre national des chirurgiens-dentistes. [En ligne].

  31. [31] Articles L 4031* du Code de la santé publique.

  32. [32] Articles R 4031* du Code de la santé publique.

  33. Les liens et sites internet mentionnés ont été consultés le 7 juin 2016.

Quid

Auteurs
Marie-Christine Bournot, Marie-Cécile Goupil, Delphine Mouret, Dr Anne Tallec, François Tuffreau, ORS Pays de la Loire.
Remerciements
Merci pour leur contribution aux Drs Judith Abraham, Dominique Brachet et Jean-Philippe Manciaux (URPS Chirurgiens-Dentistes des Pays de la Loire).
Financement
La santé observée est cofinancée par l’Agence régionale de santé et le Conseil régional des Pays de la Loire.
Citation suggérée
ORS Pays de la Loire. (2016). Chirurgiens-dentistes. In La santé observée dans les Pays de la Loire. 12 p.

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