Médecins généralistes

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L’essentiel

On dénombre 102 000 médecins généralistes en activité en France au 1er janvier 2014.
Le nombre de médecins généralistes libéraux (54 000 en 2012) est resté stable entre 1996 et 2008, et a commencé à baisser depuis. Les écarts de densité varient pratiquement du simple au double entre départements métropolitains. Le temps de travail des médecins généralistes atteint en moyenne 57 heures par semaine, 10 % d’entre eux travaillant plus de 71 heures. Chaque praticien effectue en moyenne 5 100 actes par an, dont 10 % de visites.
Le Maine-et-Loire est le département des Pays de la Loire ayant la densité de médecins généralistes libéraux la plus forte de la région, avec 85 médecins pour 100 000 habitants en 2012 (légèrement supérieure à la moyenne nationale). La  Mayenne a la plus faible densité de la région (65 médecins pour 100 000 habitants). La densité médicale a baissé de 19 % en Vendée comme en Sarthe depuis 1996.
Les Pays de la Loire disposent d’un Panel d’observation des pratiques et des conditions d’exercice en médecine générale, mené conjointement par l’ORS et l’URPS des médecins libéraux, avec le soutien financier de l’ARS et de la Drees. Un échantillon représentatif de médecins généralistes libéraux est interrogé deux fois par an, à propos de leurs pratiques et des grandes questions de santé publique.
La proportion de médecins généralistes libéraux exerçant en groupe est plus élevée dans la région qu’au plan national, respectivement 67 % et 54 %.

Situation en France

Environ 66 000 médecins exercent la médecine générale

Le répertoire partagé des professions de santé - RPPS - recense 102 140 médecins généralistes en activité, au 1er janvier 2014 [1].
En référence aux grands principes de l’organisation mondiale de la médecine générale (Wonca), le nombre de médecins exerçant effectivement la médecine générale peut être estimé à 66 000 en 2012, soit 65 % de l’effectif total des généralistes. La plupart exercent en libéral (54 050) [2], comme remplaçants (7 100), ou avec un exercice salarié dans un centre de santé (4 500) [1].
Plus d’un tiers des généralistes (36 000) n’exercent donc pas leur spécialité, au sens de la Wonca. Il s’agit de :

  • généralistes libéraux ayant une pratique exclusive en homéopathie, allergologie, acupuncture… (7 500 en 2012),
  • praticiens exerçant dans les établissements de santé, en services d’urgences, gériatrie, soins de suite, psychiatrie…
  • généralistes ayant des activités de promotion de la santé au sein des établissements scolaires et universitaires, exerçant comme coordinateurs en Ehpad, en réseaux de santé…

Formation

Depuis 2004, tous les étudiants achevant le deuxième cycle des études médicales doivent se soumettre aux épreuves classantes nationales (ECN) pour accéder au troisième cycle de médecine générale (internat). L'internat de médecine générale comprend trois années de formation (contre quatre ou cinq pour les autres spécialités), décomposées en six semestres pendant lesquels l’interne effectue des stages en milieu hospitalier et en cabinet, cursus validé par un diplôme d’études spécialisées (DES) en médecine générale.
Le nombre de postes de médecine générale ouverts aux ECN est passé de 1 841 en 2004 à 3 870 en 2013 [3].

Les données qui suivent concernent essentiellement la démographie et les conditions d’exercice des médecins exerçant la médecine générale, en libéral - hors médecins généralistes libéraux avec un mode d’exercice particulier (Mep) exclusifs -.

Situation démographique

L’effectif des médecins généralistes libéraux [2] est resté pratiquement stable entre 1996 et 2008, et diminue depuis. Les médecins généralistes libéraux ne représentent plus que le quart de l’effectif total des médecins en 2012 contre 38 % en 1980.
47 % des médecins sont âgés de 55 ans ou plus en 2012 contre 10 % en 1996. La proportion de femmes généralistes atteint 30 % en 2012, contre 17 % en 1985 (Fig1).
La densité médicale est en recul, avec 83 médecins généralistes libéraux pour 100 000 habitants en 2012 contre 93 en 1996 (-11 %) [2]. Dans quatorze départements, cette baisse est supérieure à 20 % (- 37 % en Corrèze).
Dans l’hexagone, les départements avec la plus faible densité sont la Seine-Saint-Denis (58 médecins pour 100 000 habitants), l’Essonne (62), et l’Yonne (63). A l’opposé, la densité médicale atteint 110 médecins pour 100 000 habitants ou plus dans les Alpes-Maritimes, la Haute-Vienne, les Bouches-du-Rhône, les Hautes-Alpes, l’Hérault, les Pyrénées-Orientales (Fig2).
Ces indicateurs mettent en lumière des disparités de répartition géographique importantes. Les médecins généralistes libéraux conservent cependant leur liberté d’installation, les syndicats médicaux s’étant toujours opposés à la remise en cause de ce principe.

Conditions d’exercice

Un peu plus de la moitié des médecins généralistes libéraux exercent en groupe (54 %) en 2011 [4], cette proportion atteignant 74 % chez les moins de 49 ans. Les variations entre régions sont importantes avec 65 % de médecins en groupe dans les Pays de la Loire, contre 45 % en Provence-Alpes-Côte d’Azur.
L’exercice en groupe et multiprofessionnel est aujourd’hui fortement encouragé par les pouvoirs publics, au sein des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou des pôles de santé.
En 2011, le temps de travail des médecins généralistes libéraux (tous types d’activité confondus) atteint en moyenne 57 heures par semaine, 10 % d’entre eux travaillant plus de 71 heures. Les médecins exerçant en milieu rural ont un temps de travail plus élevé. Des différences existent également selon le sexe, les hommes ayant un temps de travail global plus long que les femmes, mais une durée moyenne de consultation plus courte [5]. Le temps directement affecté aux patients pour des consultations ou des visites est évalué à 33 heures en moyenne par semaine. De nombreux praticiens ont également des activités extérieures : 8 % exercent par exemple comme médecins coordinateurs en Ehpad.
Les médecins généralistes libéraux doivent aussi consacrer du temps à la gestion : beaucoup assurent eux-mêmes leur secrétariat (44 %), leur comptabilité, voire l’entretien des locaux (14 %). S’y ajoute le temps consacré à la formation. Comme l’ensemble des professionnels de santé, les médecins généralistes ont des obligations de mise à jour de leurs connaissances et d’évaluation de leurs pratiques (développement professionnel continu).
En 2012, les médecins généralistes libéraux ont effectué 218 millions de consultations, 25 millions de visites et 4,8 millions d’actes techniques (injections, vaccinations…), dénombrements qui ne prennent pas en compte les actes gratuits. Les visites ne représentent plus que 10 % du nombre total d’actes contre 27 % en 1996 [2].
Chaque praticien effectue en moyenne 5 100 actes par an. En Provence-Alpes-Côte d’Azur, région qui a la plus forte densité médicale, l’activité moyenne annuelle (4 400 actes) est inférieure de 15 % à la moyenne nationale.
L’essentiel de la rémunération des médecins généralistes libéraux est basée sur une tarification à l’acte, les tarifs des actes médicaux étant fixés par les conventions signées entre l'assurance maladie et les représentants syndicaux des médecins libéraux. Certains praticiens peuvent pratiquer des honoraires libres (secteur 2), supérieurs aux tarifs de la sécurité sociale : 6 % des généralistes contre 42 % des autres spécialistes sont dans ce cas. L’Ile-de-France est la région dans laquelle la proportion de médecins généralistes en secteur 2 est la plus élevée (20 %) (Fig3) [2].
Progressivement, en complément de la rémunération à l’acte, d’autres modes de rémunération voient le jour, comme les rémunérations forfaitaires pour les patients en affection longue durée (ALD), par exemple. La rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) a été introduite en 2012 [6]. Enfin, de nouveaux modes de rémunération sont expérimentés dans le cadre des MSP ou des pôles de santé, pour favoriser la coordination interprofessionnelle.
Les médecins généralistes font partie des spécialités qui ont le niveau de rémunération moyen le plus faible parmi l’ensemble des spécialistes libéraux (6 800 euros net par mois en 2011) proche de celui des dermatologues ou des psychiatres, contre 15 750 euros pour les radiologues et les anesthésistes-réanimateurs [7].

La spécificité de la médecine générale

L’activité du médecin généraliste est essentiellement fondée sur la relation médecin-patient, dans le cadre de la consultation qui s’effectue à l’abri du regard d’autrui, dans le secret du cabinet [8].
Dans sa pratique, le médecin généraliste mobilise les données de la médecine fondée sur les preuves (evidence based medecine), quelle que soit la pathologie rencontrée, en les confrontant au contexte de vie du patient (social, familial, culturel...). Mais la médecine générale n’est pas une science appliquée, et la place des savoirs tacites et des apprentissages informels y est importante [9]. Par ailleurs, les recommandations professionnelles ne sont pas toujours adaptées au contexte de vie des patients et aux situations de polymorbidité fréquemment rencontrées chez les sujets âgés.
A l’issue de la consultation (18 minutes en moyenne) [5] le médecin a posé un diagnostic et proposé un traitement à son patient. Dans de nombreux cas, ce diagnostic repose (pour une consultation de première intention) sur le seul examen clinique et sur sa connaissance du patient. Le praticien ne peut s’appuyer sur un diagnostic certifié, les examens complémentaires étant effectués dans un second temps. Encore plus fréquemment que pour d’autres spécialités, ou d’autres modes d’exercice (en milieu hospitalier par exemple), le médecin généraliste est amené à prendre des décisions ou à conseiller le patient en situation d’incertitude [10] [11], sur la base de signes cliniques et de symptômes.
Le médecin généraliste est susceptible d’accueillir toutes les demandes de soins, quelles que soient leurs natures. Il s’agit majoritairement d’affections bénignes, mais le praticien doit aussi savoir reconnaître les symptômes qui cachent des pathologies graves, de faible prévalence en médecine générale, et qui nécessitent des prises en charge plus lourdes.
La prise en charge des maladies chroniques représentent un peu moins de la moitié des actes des médecins généralistes. Lorsqu’il s’agit de faire évoluer les comportements du patient, le temps de la consultation, peut paraître court pour engager une action thérapeutique efficace. Un certain nombre de médecins généralistes proposent des actions d’éducation thérapeutique à certains de leurs patients (ETP) pour répondre à ces besoins de prise en charge [12].

La relation médecin généraliste-patient

Durant la consultation, médecins et patients sont amenés à échanger sur le bien-fondé d’un traitement, l’importance d’un examen complémentaire, la nécessité de faire évoluer les habitudes de vie, la transposition en termes courants du langage scientifique et technique des confrères spécialistes, et la compréhension du parcours de soins... A l’issue de cet échange, le patient est libre d'accepter ou de refuser la proposition médicale, de s'y soumettre ou de s'y dérober, y compris en le dissimulant au médecin. Plusieurs études internationales ont mis en évidence la fréquence des situations de non-observance des prescriptions médicales, pour la médecine générale, comme pour les autres spécialités [13].
Les relations médecins-patients connaissent des évolutions profondes sous l’influence des transformations sociétales (augmentation du niveau d’études de la population, accès à des connaissances sur les maladies via internet, remise en cause des hiérarchies sociales…), et de la prégnance du risque médico-légal. Certains praticiens ressentent fortement l’agressivité de leurs patients [14].

Parcours de soins

Pour répondre aux besoins de ses patients, le médecin généraliste libéral mobilise un réseau de professionnels très étendu, avec des configurations très différentes dans les centres urbains et dans les zones rurales, souvent éloignées des plateaux techniques.
Les contacts les plus fréquents ont lieu avec les autres spécialistes qui collaborent avec le médecin généraliste pour élaborer ou conforter son diagnostic, qui initient un traitement, ou qui assurent la suite de la prise en charge. Des contacts professionnels fréquents ont lieu avec les pharmaciens et les infirmiers libéraux [15].
Pour la prise en charge des personnes âgées dépendantes, ce réseau peut être particulièrement étendu, comportant aussi bien des professionnels de santé que des travailleurs sociaux (aides à domicile, assistants sociaux par exemple), intervenant de manière simultanée au domicile du patient. Le cadre habituel du colloque singulier devient alors pluriel [16]. L’échange avec le patient s’élargit parfois aux aidants qui accompagnent la personne dans la vie quotidienne (en particulier lorsque la personne n’est plus en mesure d’exprimer ses besoins).
Le mouvement profond de spécialisation de la médecine, l’augmentation des effectifs médicaux dans les établissements de santé, la multiplication des intervenants sanitaires et sociaux au domicile, le lancement de programmes de dépistage ou de vaccination sans lien avec les praticiens ont progressivement dépossédé le médecin généraliste d’un certain nombre de ses missions traditionnelles. Longtemps principal interlocuteur médical du patient, le médecin généraliste est devenu un professionnel de santé… parmi d’autres, dans un parcours de soins au sein duquel chaque acteur essaie d’étendre ses prérogatives.
Dans ce contexte, différentes réformes sont intervenues pour renforcer le rôle du médecin généraliste dans l’organisation du parcours de soins, le médecin généraliste étant successivement désigné comme médecin référent (1997), puis médecin traitant (2004), et plus récemment médecin généraliste de premier recours (2009).

Situation en Pays de la Loire

L’effectif de médecins généralistes libéraux a progressé de 5 % dans les Pays de la Loire entre 1996 (2 703) et 2012 (2 834) alors qu’il a reculé au plan national au cours de la même période. La Loire-Atlantique et le Maine-et-Loire sont les seuls départements ayant bénéficié de cette augmentation, alors que le nombre de praticiens a baissé dans les trois autres départements, plus particulièrement en Sarthe (- 12 %) (Fig4) [2].
Le Maine-et-Loire a la densité de médecins généralistes libéraux la plus forte de la région, avec 85 médecins pour 100 000 habitants en 2012 [2] (légèrement supérieure à la moyenne nationale). C’est le seul département de la région dans lequel la densité médicale a progressé depuis 1996. La baisse atteint 19 % en Vendée comme en Sarthe. On dénombre seulement 65 médecins pour 100 000 habitants en Mayenne.
Deux médecins généralistes sur trois exercent en groupe dans les Pays de la Loire contre 54 % au plan national [4]. Un médecin généraliste effectue en moyenne 5 200 actes par an dans la région : les visites ne représentent plus que 6 % de l’activité des praticiens contre 27 % en 1996 [2].

Répartition des médecins généralistes libéraux par tranche d'âge et par sexe

Fig1 Répartition des médecins généralistes libéraux par tranche d'âge et par sexe

France (2012)

Source : Snir (Cnamts)

Comparaison de la densité de médecins généralistes libéraux

Fig2 Comparaison de la densité de médecins généralistes libéraux

France (1996, 2012)

Sources : Snir (Cnamts), Insee

Proportion de médecins généralistes libéraux exerçant en secteur 2

Fig3 Proportion de médecins généralistes libéraux exerçant en secteur 2

France (2012)

Source : Snir (Cnamts)

Évolution des effectifs de médecins généralistes libéraux

Fig4 Évolution des effectifs de médecins généralistes libéraux

Pays de la Loire, France (1996-2012)

Source : Snir (Cnamts)

Définitions

ACTIFS À PART ENTIÈRE (APE)

Pour mieux cerner sur le plan statistique l’activité des professionnels de santé libérale, l’assurance maladie produit certaines données uniquement pour les professionnels dits "actifs à part entière" (APE). Un professionnel à part entière est un professionnel qui a exercé une activité libérale normale sur une année complète, dans un cadre conventionnel. Les effectifs APE ne comprennent pas : les professionnels qui se sont installés en cours d’année, ceux qui sont encore en activité après 65 ans, ceux qui exercent à l’hôpital à temps plein et ceux qui ne sont pas conventionnés.

CONVENTIONS MÉDICALES

Les tarifs des actes des médecins libéraux conventionnés avec l’assurance maladie sont déterminés dans le cadre des conventions signées entre les représentants syndicaux et l’assurance maladie (Union nationale des caisses d’assurance maladie). Deux types de nomenclatures sont utilisés : la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) d’une part, et la classification commune des actes médicaux (CCAM) d’autre part. La dernière convention médicale, signée en juillet 2011, a introduit le principe d’une rémunération forfaitaire sur objectifs de santé publique (ROSP).
Les conventions médicales prévoient la possibilité pour les médecins ayant certaines qualifications de pratiquer des tarifs plus élevés que les tarifs de référence de l’assurance maladie. Ces médecins relèvent alors du secteur à honoraires libres, les patients étant remboursés par rapport au tarif de référence de l’assurance maladie, et non par rapport au tarif pratiqué par le médecin.

DENSITÉ DE PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Rapport entre le nombre de professionnels sur un territoire donné et la population de ce territoire (unité : pour 100 000 habitants en général).
Pour affiner les connaissances dans ce domaine, un nouvel indicateur de densité médicale a vu le jour, l’accessibilité potentielle localisée (APL).

ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DES PATIENTS (ETP)

Selon le Code de la santé publique (L.1161-1 à 6, L.1162-1), l’éducation thérapeutique a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. Plus généralement, l'éducation thérapeutique désigne un ensemble de pratiques visant à permettre aux personnes d’acquérir et de renforcer leurs compétences afin de pouvoir prendre en charge de manière active leur maladie, et en particulier les soins et la surveillance dont ils bénéficient, en partenariat avec les soignants, et ainsi, d'améliorer leur qualité de vie.
L’éducation thérapeutique s’adresse principalement aux personnes atteintes de maladies chroniques, quels que soient leur pathologie (diabète, asthme, insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale chronique…) ou leur âge. En France, la définition et les principes généraux de mise en œuvre de l'éducation thérapeutique ont été précisés par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

EXPÉRIMENTATION DES NOUVEAUX MODES DE RÉMUNÉRATION (ENMR)

Des nouveaux modes de rémunération pour les professionnels de santé libéraux sont expérimentés en France depuis 2010. Une somme forfaitaire est allouée à des professionnels de santé réunis en Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou en Pôles de santé (PS), pour la coordination des soins, dont le montant est calculé sur le nombre de patients inscrits dans la maison de santé. Ce budget permet de couvrir des frais liés à la coordination au sein de la structure, et la délivrance de "nouveaux services" (éducation thérapeutique, soins coordonnés autour des patients fragiles, transferts de compétences…).

LIBÉRAL - PROFESSIONNEL DE SANTÉ LIBÉRAL

Un professionnel de santé libéral exerce une activité libérale reconnue par l’assurance maladie, partielle ou exclusive. Un professionnel de santé qui effectue des remplacements dans un cabinet libéral n’est pas considéré comme ayant un exercice libéral (il ne dispose pas de feuilles de soins à son nom).

MAISON DE SANTÉ PLURIPROFESSIONNELLE (MSP)

Selon le Code de la santé publique (L6323-3), une maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens qui assurent des activités de soins de premier recours, voire, le cas échéant, de second recours. Les MSP peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé.
Les professionnels de santé membres d’une MSP n’exercent pas forcément au sein des mêmes locaux, mais doivent partager le même projet de santé.

MÉDECIN COORDONNATEUR EN EHPAD

Tout établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) est tenu d’employer un médecin coordonnateur (une ou plusieurs demi-journées par semaine), qui, sous la responsabilité et l’autorité administrative du responsable de l’établissement, est chargé des missions suivantes :

  • élaboration du projet de soins,
  • donner un avis sur les admissions de nouveaux résidents,
  • organiser la coordination des professionnels de santé salariés et libéraux exerçant dans l’établissement,
  • évaluer et valider l’état de dépendance des résidents,
  • veiller à l’application des bonnes pratiques gériatriques,
  • contribuer à la mise en œuvre d’une politique de formation,
  • élaborer un dossier type de soins,
  • établir un rapport annuel d’activité médicale,
  • donner un avis sur le contenu des conventions conclues au titre de la continuité des soins et participer à leur mise en œuvre,
  • donner un avis sur la gestion des risques exceptionnels,
  • collaborer à la mise en œuvre de réseaux gérontologiques coordonnés, et de réseaux de santé.

Le médecin coordonnateur doit être titulaire d’un diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) de gériatrie ou de la capacité de gérontologie ou d’un diplôme d’université de médecin coordonnateur d’Ehpad ou, à défaut, d’une attestation de formation continue.
La création de cette fonction répond à l’évolution du recrutement des Ehpad, qui accueillent une proportion de plus en plus importante de personnes âgées dépendantes, et en particulier de personnes souffrant de démences. Le suivi individuel des résidents ne dépend pas du médecin coordonnateur, mais des médecins traitants qui suivent chacun des résidents.

MÉDECIN GÉNÉRALISTE

Selon le contexte, le terme de "médecins généralistes" recouvre des réalités profondément différentes.
Dans sa compréhension la plus large, ce terme désigne l’ensemble des praticiens titulaires du diplôme de médecine générale ou reconnu comme "spécialistes en médecine générale" par le Conseil de l’ordre (soit environ 110 000 médecins en France en 2014).
Le nombre de médecins qui exercent effectivement la médecine générale (en exercice libéral ou salarié) est beaucoup plus restreint (65 000).

MÉDECIN GÉNÉRALISTE DE PREMIER RECOURS

Selon le Code de la santé publique (article L4130-1), les missions du médecin généraliste de premier recours sont les suivantes :

  • contribuer à l’offre de soins ambulatoires, en assurant aux patients la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l’éducation pour la santé,
  • orienter les patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médicosocial,
  • s’assurer de la coordination des soins nécessaires aux patients,
  • veiller à l’application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient,
  • s’assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé,
  • contribuer aux actions de prévention et de dépistage,
  • participer à la mission de service public de permanence des soins,
  • contribuer à l’accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d’études médicales.
MÉDECIN RÉFÉRENT

Cette option conventionnelle a été introduite lors de la convention signée en 1997, puis abandonnée, en l’absence de consensus syndical, pour être remplacée par le dispositif du médecin traitant. Les médecins généralistes ayant choisi ce dispositif prenaient un certain nombre d’engagements en termes de tenue du dossier médical de leur patient, de prévention, d’épidémiologie et de permanence des soins. Les médecins référents bénéficiaient d’une rémunération annuelle forfaitaire, en fonction du nombre de personnes ayant choisi cette option. Environ 10 % des généralistes et 800 000 à 900 000 assurés ont adhéré à ce dispositif, les patients bénéficiant alors de la dispense d’avance de frais.

MÉDECIN SPÉCIALISTE EN MÉDECINE GÉNÉRALE

Depuis l’avènement des épreuves classantes nationales (ECN), en 2004, les internes ayant été admis dans la filière médecine générale sont, à la fin de leur cursus, titulaires d’un diplôme d’études spécialisées (DES), et sont reconnus comme spécialistes en médecine générale. Les médecins titulaires du diplôme de médecine générale avant la réforme peuvent faire la demande auprès du Conseil de l’ordre de l’équivalence de leur diplôme avec celui de médecin spécialiste en médecine générale, mais tous ne l’ont pas fait.

MÉDECIN TRAITANT

Le dispositif du médecin traitant a été introduit lors de la convention médicale signée en 2005, suite à la réforme de l’assurance maladie de 2004 (Article L.162-5-3 du Code de la sécurité sociale).
Chaque assuré social ou ayant droit âgé de 16 ans ou plus doit choisir un médecin traitant, autour duquel s’organise le parcours de soins coordonné, et dont les missions sont les suivantes :

  • assurer le premier niveau de recours aux soins
  • orienter le patient dans le parcours de soins coordonné
  • assurer les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire…) et contribuer à la promotion de la santé
  • contribuer à la protocolisation des soins des affections de longue durée (ALD), en concertation avec les autres intervenants, la rédaction de ce protocole étant faite par le médecin traitant, en liaison avec le (ou les) médecin(s) correspondant(s) participant à la prise en charge du malade
  • favoriser la coordination en élaborant une synthèse des informations transmises par les différents intervenants qu’il intègre dans le dossier médical personnel (DMP)
  • apporter au malade toute information permettant d’assurer une permanence d’accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.

Concrètement, chaque assuré social ou ayant droit communique à son organisme d’assurance maladie le nom du médecin traitant choisi, avec l’accord de celui-ci (pour les ayants droit mineurs, l’accord de l’un au moins des deux parents est nécessaire). Ce médecin traitant peut être généraliste, spécialiste, médecin hospitalier ou médecin d’un centre de santé. L’assuré ou l’ayant droit peut changer à tout moment de médecin traitant. Lorsque le bénéficiaire ne choisit pas de médecin traitant, la participation de l’assuré (ticket modérateur) aux coûts des actes médicaux est majorée de 10 %. Par ailleurs, les spécialistes peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires sur le tarif des actes et consultations pour les patients qui les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant et qui ne relèvent pas d’un protocole de soins. Une majoration est appliquée de la même façon lorsqu’un patient consulte un médecin hospitalier sans prescription préalable de son médecin traitant.
Le médecin ne bénéficie pas d’une rémunération particulière pour cette mission.

MÉDECINE GÉNÉRALE (SPECIALITE DE)

Selon l’organisation mondiale de médecine générale/médecine de famille (Wonca), rattachée à l’Organisation mondiale de la santé, les caractéristiques de la spécialité de médecine générale sont les suivantes.
La médecine générale - médecine de famille est une discipline scientifique et universitaire, avec son contenu spécifique de formation, de recherche de pratique clinique, et ses propres fondements scientifiques. C’est une spécialité clinique orientée vers les soins primaires.

  • Elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne concernée.
  • Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient.
  • Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales, et communautaires.
  • Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecin-patient basée sur une communication appropriée.
  • Elle a la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient.
  • Elle base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l’incidence des maladies en soins primaires.
  • Elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient.
  • Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui pourraient éventuellement requérir une intervention rapide.
  • Elle favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace.
  • Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté.
  • Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle.
MODE D’EXERCICE PARTICULIER (MEP)

Les médecins à mode exercice particulier (7 528 en 2012) désignent selon l’assurance maladie des médecins qualifiés en médecine générale qui déclarent exercer une orientation particulière à titre exclusif, les plus fréquentes étant l’homéopathie, l’acupuncture, et l’angiologie. L’assurance maladie comptabilise ces médecins de manière spécifique dans la mesure où leurs comportements en matière de prescription notamment sont profondément atypiques par rapport aux autres praticiens. Ce classement n’a pas de fondement juridique.

OMNIPRATICIEN

Pour l’assurance maladie, les omnipraticiens désignent les médecins exerçant la médecine générale (médecins généralistes) et ceux ayant un mode d’exercice particulier (MEP).

ORDRES PROFESSIONNELS

Parmi l'ensemble des professions de santé à exercice réglementé, sept disposent d’un ordre professionnel : les professions médicales (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes), les pharmaciens, et les professions de masseurs-kinésithérapeutes (créé en 2004), pédicures (2004) et infirmiers (2006).
Ces différents ordres partagent de nombreuses missions communes.
L’ordre contrôle tout d’abord l’accès à la profession, chaque professionnel ayant l’obligation de s’inscrire à l’ordre avant toute installation. L’ordre s’assure, à l’occasion de cette inscription que les conditions de compétence, de moralité et d’indépendance exigées pour l’exercice de la profession sont remplies.
Les ordres sont également chargés de défendre l'honneur et l'indépendance de la profession, de garantir le maintien des principes de moralité, de probité et de compétence de leurs membres, et l'observation des droits, devoirs et règles édictées par le Code de déontologie. Les ordres s’assurent notamment de la mise en œuvre des obligations dans le cadre du développement professionnel continu.
Les ordres ont en charge également l’organisation de la permanence des soins, en lien avec les autorités sanitaires (Agence régionale de santé et Préfet).
Les conseils de l'ordre traitent enfin des litiges entre les tiers et les professionnels ou entre professionnels, les chambres disciplinaires jugeant et sanctionnant les éventuels manquements à la déontologie.
Certaines missions sont en revanche spécifiques à certaines professions (diffusion des bonnes pratiques, et promotion de la santé et de la qualité des soins pour les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les pédicures-podologues).

PANEL D’OBSERVATION DES PRATIQUES ET DES CONDITIONS D’EXERCICE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Médecins généralistes
La Drees, les URPS médecins et les ORS des régions participant (Pays de la Loire, Paca, Poitou-Charentes en 2015) ont constitué des échantillons représentatifs de médecins généralistes libéraux, qui sont interrogés, deux fois par an, par téléphone, pendant vingt minutes, pour recueillir leur opinion sur leurs conditions d’exercice et sur des thématiques de santé publique. Le panel comporte un échantillon national et des échantillons régionaux.
Une douzaine d’enquêtes ont été lancées depuis l’origine (2007) sur divers sujets : les emplois du temps, la vaccination contre la grippe H1N1, l’hospitalisation à domicile, le réseau professionnel, l’état de santé des praticiens, la vaccination, les recommandations professionnelles, la prise en charge de la dépression ou des personnes âgées dépendantes vivant à domicile ou en institution… Ces enquêtes font systématiquement l’objet de publications nationales, mais aussi régionales.

Autres professionnels de santé
Depuis 2012, la région des Pays de la Loire a mis en place, en complément du panel des médecins généralistes, un système d’enquêtes équivalent pour les chirurgiens-dentistes, les masseurs-kinésithérapeutes, les infirmiers libéraux (2012), et pour les pharmaciens titulaires d’officine (2015).
Pour en savoir plus

PÔLE DE SANTÉ

Selon le Code de la santé publique (L6323-4), les pôles de santé assurent des activités de soins de premier recours au sens, le cas échéant de second recours, et peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire. Ils sont constitués entre des professionnels de santé et, le cas échéant, des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médicosociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médicosociale.
Les pôles de santé ont une définition proche de celle des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), avec la possibilité d’intégrer un réseau plus large d’acteurs, et notamment des établissements de santé et médicosociaux.

RÉMUNÉRATION SUR OBJECTIFS DE SANTÉ PUBLIQUE (ROSP)

La convention médicale signée le mardi 26 juillet 2011 entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les syndicats de médecins libéraux a introduit le principe d’une rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP). La ROSP s’apparente à un modèle de paiement à la performance. Il est inspiré du modèle britannique du P4P, et a fait suite aux contrats d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI). L'adhésion à cette rémunération complémentaire a un caractère facultatif.
Pour le médecin généraliste, le paiement à la performance est basé sur la prise en compte du degré de réalisation par le médecin libéral de 29 indicateurs couvrant quatre domaines :

  • l'organisation du cabinet (5 indicateurs)
  • le suivi des pathologies chroniques (9 indicateurs)
  • la prévention (7 indicateurs)
  • l'efficience (7 indicateurs).

Pour chaque indicateur, le nombre de points fixés correspond à un taux de réalisation de 100 %, la valeur du point étant de sept euros. 59 % de ces indicateurs concernent exclusivement le médecin traitant. Un généraliste ayant une file active de 800 patients et réalisant 100 % des objectifs atteindrait ainsi 1 300 points, soit une rémunération complémentaire annuelle de 9 100 euros (prime qui est majorée pendant les trois premières années d'installation).
Ce nouveau mode de rémunération doit s’étendre progressivement à d'autres spécialités médicales.

RÉPERTOIRE PARTAGÉ DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ (RPPS)

Le Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS), officiellement créé par un arrêté du 6 février 2009, a pour finalité de :

  • identifier les professionnels de santé en exercice, ayant exercé ou susceptibles d'exercer,
  • suivre l'exercice de ces professionnels,
  • contribuer aux procédures de délivrance et de mise à jour des cartes de professionnel de santé,
  • permettre la réalisation d'études et de recherches ainsi que la production de statistiques relatives aux professionnels répertoriés, à partir d'une base de référence anonymisée,
  • mettre les données librement communicables du RPPS à disposition du public au moyen d'un service de communication sous forme électronique.

Ce répertoire est mis en œuvre par l’Agence des systèmes d’information partagés (ASIP) avec le concours des Ordres des professions concernées (médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes), les données du RPPS étant directement alimentées par les ordres des professions concernées.
Accéder aux données

SECTEUR CONVENTIONNEL

Les conventions médicales prévoient deux principaux modes de conventionnement pour les médecins libéraux, le secteur à honoraires opposables et le secteur à honoraires différents.
Les médecins adhérant au secteur à honoraires opposables (secteur I) s'engagent à respecter les tarifs fixés par la convention. Certaines possibilités de dépassement de ces tarifs sont toutefois prévues par la législation sociale (accès direct au spécialiste sans passer par le médecin traitant par exemple). Pour ce secteur, l’assurance maladie obligatoire rembourse aux assurés sociaux 70 % du tarif de la sécurité sociale.
Le secteur à honoraires différents (ou secteur à honoraires libres, ou secteur II) autorise le praticien (quelle que soit sa spécialité) à pratiquer des tarifs supérieurs à ceux fixés par l’assurance maladie. Dans ce cas, les assurés sociaux sont remboursés par l'assurance maladie uniquement sur la base des tarifs de la sécurité sociale, et ne prennent pas en compte les honoraires versés au-delà de ce tarif. L’accès au secteur II est limité aux médecins qui disposent des titres suivants :

  • ancien chef de clinique des universités,
  • assistant des hôpitaux,
  • ancien assistant des hôpitaux,
  • médecin ou chirurgien des armées,
  • praticien hospitalier temps plein ou temps partiel comptant au minimum cinq années d'exercice dans cette fonction.

Les médecins conventionnés en secteur II relèvent, pour leur propre protection sociale, du régime social des indépendants (RSI), tandis que les médecins conventionnés en secteur I relèvent d’un régime particulier rattaché au régime général, et bénéficient d’exonérations de certaines charges de sécurité sociale.

SNIR (SYSTÈME NATIONAL INTERRÉGIMES)

Le Snir, mis en place par la Cnamts, rassemble les données concernant l’activité libérale des professions de santé ayant donné lieu à remboursement par les caisses des différents régimes pour l’ensemble des risques maladie, maternité et accident du travail (à l’exception de certains régimes particuliers - militaires, port autonome de Bordeaux…- qui représentent moins de 2 % des assurés).
Pour chaque professionnel de santé, le Snir dispose des caractéristiques individuelles (âge, sexe, mode d’activité, secteur conventionnel, lieu d’exercice), des dénombrements d’actes, des prescriptions et des honoraires perçus. Il permet l’établissement de relevés d’honoraires individuels (Relevé individuel d’activité des praticiens - Riap), la surveillance de l’application des mesures conventionnelles, et la connaissance de la consommation médicale présentée au remboursement.

Pour en savoir plus

Drees (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques)
Atlas du Conseil de l'Ordre des médecins
Panel d’observation des pratiques et des conditions d’exercice en médecine générale
Les liens et sites internet mentionnés ont été mis à jour le 2 février 2016.

Repères bibliographiques et sources

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  2. [2] Cnamts. Snir (Système national interrégimes).

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  4. [4] ORS Pays de la Loire, URPS-médecins libéraux Pays de la Loire. (2013). L’exercice en cabinet de groupe des médecins généralistes des Pays de la Loire. N° 4. Panel d’observation des pratiques et des conditions d’exercice en médecine générale. 8 p.

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  13. [13] Sous la direction de Pompeyrine D. (2014). L’observance des traitements : un défi aux politiques de santé. Fondation Concorde. 39 p.

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  17. Les liens et sites internet mentionnés ont été mis à jour le 2 février 2016.

Quid

Auteurs
François Tuffreau, Dr Anne Tallec, Marie-Christine Bournot et Marie-Cécile Goupil, ORS Pays de la Loire.
Remerciements
Merci pour leur contribution aux Drs Jean-Paul Canevet (professeur associé de médecine générale à la faculté de médecine de Nantes), Marie Lugand (médecin généraliste en Vendée), Yves Lequeux (médecin généraliste en Loire-Atlantique), Thomas Hérault (URPS des médecins libéraux des Pays de la Loire), Emmanuel Branthomme (médecin généraliste en Vendée), à Fanny Mikol et Emin Agamalyiev (Drees).
Financement
La santé observée est cofinancée par l’Agence régionale de santé et le Conseil régional des Pays de la Loire.
Citation suggérée
ORS Pays de la Loire. (2015). Médecins généralistes. In La santé observée dans les Pays de la Loire. Édition 2015. 8 p.

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